“¡Si no lo anotaste, no sucedió!” Uso de la evaluación participativa para contar historias de CHW

Historias de promotores; la frontera de Sonora Arizona
Desde el lanzamiento del primer programa de promotores de Arizona, Comienzo Sano en 1987, los investigadores en el sur de Arizona han colaborado con comunidades de la frontera de Arizona para evaluar en forma colaborativa los programas de promotores. Comienzo Sano proporcionó divulgación y educación prenatal para las mujeres en el condado de Yuma, y es ahora el único programa de promotores que se incluye como un rubro en el presupuesto del Departamento de Servicios de Salud de Arizona. La documentación de los resultados de salud materna desempeñó una función importante para argumentar que se financien los servicios prenatales de promotores en curso a las comunidades rurales marginadas en todo Arizona. El éxito de Comienzo Sano subraya el poder de la evaluación y de la colaboración. En este ensayo, se describen dos ejemplos de evaluación participativa en los programas de promotores

Programa de manejo de la diabetes Campesino (CDMP)
CDMP fue creado por Campesinos Sin Fronteras (CSF), un programa de promotores en Somerton, Arizona, que fue fundado en 1999 para servir a la comunidad de trabajadores agrícolas. Desde sus inicios, CSF abordó la diabetes como una de las principales amenazas para la salud y el bienestar de las familias de trabajadores agrícolas. CSF comenzó proveyendo educación de automanejo de la diabetes, y para mí, la evaluación parecía ser bastante clara. Sugerí que documentemos los cambios en el comportamiento de automanejo utilizando un cuestionario previo y posterior con los participantes, y que utilicemos los registros clínicos de los pacientes para ver si sus niveles de glucosa mejoraron. La evaluación mostró que el programa era eficaz, y di crédito a las clases de promotores, pero me faltaba mucho del por qué y el cómo. Afortunadamente, los promotores iban un paso por delante de mí. La Directora de CSF había sido la primera promotora contratada por Comienzo Sano, y de acuerdo con esa experiencia, fue clara con su personal de que si no estaban anotando todo lo que hacían, no podían aseverar que lo hicieron. Recuerdo estar sentado en la sala de reunión en Yuma y ver un gigantesco cuaderno de notas sobre la mesa. En respuesta a mi pregunta, me dijeron que representaba todos sus trabajos del año pasado: volantes, hojas de firmas, artículos de periódico y notas. A partir de esto aprendí 1) que los promotores son muy eficaces para documentar su trabajo; y 2) que la evaluación con los promotores significó ayudarlos a contar su historia. Para capturar todo esto, sugerí entrevistar a todos los promotores para averiguar cómo hicieron su trabajo y qué es lo que pensaban sobre este. El resultado fue el “Manual de salud de la comunidad de los promotores: El desarrollo de un programa comunitario de automanejo de la diabetes”. El manual, que está disponible en línea, es por y para los promotores “que están dedicados a esta difícil tarea para continuar abordando esta enfermedad y mejorar las condiciones de vida en sus comunidades”.

Salud Sí
Este programa de promoción de la salud dirigido a las mujeres en edad de procrear fue diseñado por promotores en el Centro de Salud de la Comunidad de Mariposa, ubicado en la comunidad fronteriza de Nogales, Arizona. En consonancia con los principios de evaluación participativa, trabajamos en estrecha colaboración para desarrollar el programa y el plan de evaluación. Por ejemplo, los promotores reclutaron mujeres en grupos de enfoque formativo donde hablamos sobre lo que es importante para ellas. De estos, identificamos comportamientos específicos en los que queríamos enfocarnos y medir. Por ejemplo, en lugar de evaluar cada conducta dietética, decidimos que enfocarnos en reducir el consumo de refrescos y aumentar el uso de aceite de cocina saludable y el consumo de frutas y verduras sería lo más impactante. De esta manera, nos aseguramos de que las actividades del programa estuvieran relacionadas con las medidas de evaluación. Los promotores administraron los cuestionarios previos y posteriores porque sabíamos que las participantes serían más propensas a ser honestas con estas mujeres con quienes habían desarrollado confianza y compasión.

Como ocurre con muchos planes de estudio de promoción de la salud de los promotores, los cuestionarios previos y posteriores y las mediciones de salud mostraron resultados positivos. Siempre nos preguntamos, sin embargo, si las mujeres mantuvieron sus comportamientos saludables una vez que ya no estaban en las clases. Puesto que continuamos trabajando en muchos proyectos, varios años más tarde decidimos volver y encontrar a las mujeres que habían estado en el programa y preguntarles. Debido a que los promotores mantuvieron sus relaciones con los miembros de la comunidad, pudimos encontrar a casi todas las mujeres que elegimos aleatoriamente de la base de datos de contactos de participantes. Encontramos que las lecciones para mejorar la dieta de sus familias se han convertido en hábitos permanentes, y que las mujeres continuaban viendo los beneficios. La actividad física, sin embargo, era mucho más difícil porque las mujeres ya no contaban con el apoyo social y el espacio físico para reunirse y hacer ejercicio. Reconociendo esto, Mariposa continúa proporcionando clases de yoga y otras a la comunidad actualmente.

Desafíos y lecciones aprendidas
El éxito de estos ejemplos no pretende sugerir que la evaluación es fácil. La evaluación requiere tiempo y recursos que los promotores preferirían enfocar en las necesidades de los miembros de la comunidad. Sin embargo, con el tiempo, desarrollamos confianza mutua y respeto por el valor de la labor de los demás. Pasé algún tiempo con los programas, de modo que pudiera aprender sobre los programas de primera mano, y ayudé a administrar las herramientas de evaluación, por lo que pude ver lo incómodo y difícil que podían ser las preguntas. Aquí están algunas de nuestras lecciones aprendidas:

1) Combinar siempre métodos cualitativos con métodos cuantitativos. Las fotos, las observaciones, las entrevistas y los grupos de enfoque muestran el cómo y el porqué del programa.

2) Ser flexible con la evaluación. De esta manera, se puede aprender algo inesperado, y no perder tiempo con esfuerzos que no están funcionando.

3) La evaluación se trata de compartir, no de juzgar. Al enfocarse en contar la historia, descubrí que siempre hay algo que aprender y algo positivo que decir.

4) Este enfoque en compartir significa que la evaluación puede contribuir a un mejor programa.

ⁱIngram M, Piper R, Kunz S, Navarro C, Sander, Gastelum S. Salud Sí: A case study for the use of participatory evaluation in creating effective and sustainable community-based health promotion. Journal of Family and Community Health. 2012: 35(2): 130-138.

ⁱⁱRedondo F, Torres E, Castro I, Villaseñor A, Ingram M. Promotora Community Health Manual: Developing a Community-Based Diabetes Self-Management Program. 2010: CES4-Health.info

ⁱⁱⁱTorres E & Ingram M. Con el favor de Diós: the role of promotoras/community lay health workers as spiritual helpers in supporting diabetes self-management among Mexican Americans. Counselling and Spirituality. 2009: 28(1); 109-128.

^ivIngram M, Torres E, Redondo F, Bradford G, Wang C and O’Toole M. The impact of promotoras on social support and glycemic control The Diabetes Educator. 2007: 33(Supp6):172S-178S.